【山西省】互联网药品信息服务资格证书申请表快速办理，办理填写指南

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【摘要】本文将详细介绍互联网药品信息服务资格证书包含的内容，并详细介绍【山西省】企业药品、医疗器械互联网信息服务资格证又称互联网药品信息服务资格证书申请表内信息的填写规范和要求，帮您提供优质的办理指南。

一、基本信息

1. 申请单位名称：[单位全称]

2. 申请网站名称：[网站中文名称]

3. 申请日期：[填写具体日期，如：XXXX年XX月XX日]

4. 审核机关：[审核机关名称]

二、互联网药品信息服务单位信息

1. 单位名称：[单位全称]

2. 申请类别：

o 经营性

o 非经营性

3. 单位地址：[单位详细地址]

4. 企业法定代表人：[姓名]

5. 邮编：[邮政编码]

6. 电话（区号）：[电话号码及区号]

7. 传真：[传真号码]

8. E-mail：[电子邮箱地址]

三、网站信息

1. 网站名称：[网站中文名称]

2. 网站主服务器所在地：

o 地址：[服务器所在地详细地址]

o 域名：[网站域名]

o IP地址：[网站主服务器IP地址]

3. 网站其它服务器所在地：

o 地址：[其他服务器所在地详细地址]

o 域名：[其他服务器域名]

o IP地址：[其他服务器IP地址]

四、联系人信息

1. 网站负责人：

o 姓名：[姓名]

o 联系电话：[电话号码]

o 传真：[传真号码]

o E-mail：[电子邮箱地址]

2. 单位联系人：

o 姓名：[姓名]

o 联系电话：[电话号码]

o 传真：[传真号码]

o E-mail：[电子邮箱地址]

五、药品、医疗器械知识熟悉人员情况

1. 姓名：[姓名]

2. 毕业学校/专业：[毕业学校及专业]

3. 对药品、医疗器械法律、法规和药品、医疗器械知识的熟悉程度：[简要描述，如：深入、一般等]

六、上级单位或投资者信息

1. 名称：[上级单位或投资者名称]

2. 单位地址：[上级单位或投资者详细地址]

七、服务内容

1. 非收费栏目和主要内容：[列举并描述非收费栏目及主要内容]

2. 收费栏目和主要内容：[列举并描述收费栏目及主要内容]

八、药品监督管理部门意见

[此处由药品监督管理部门填写审核意见及签章]

请按照上述模板填写申请表，并确保所有信息准确无误。如有需要补充或说明的情况，请在相应部分加以说明。所有提交的材料和信息都应符合相关法律法规的要求。